Selasa, 01 Februari 2011

Kanker Serviks

Kanker serviks atau kanker leher rahim (sering juga disebut kanker mulut rahim) merupakan salah satu penyakit kanker yang paling banyak terjadi bagi kaum wanita. Setiap satu jam, satu wanita meninggal di Indonesia karena kanker serviks atau kanker leher rahim ini. Fakta menunjukkan bahwa jutaan wanita di dunia terinfeksi HPV, yang dianggap penyakit lewat hubungan seks yang paling umum di dunia.
Di Indonesia, setiap satu jam, satu wanita meninggal karena kanker serviks
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), infeksi ini merupakan faktor risiko utama kanker leher rahim. Setiap tahun, ratusan ribu kasus HPV terdiagnosis di dunia dan ribuan wanita meninggal karena kanker serviks, yang disebabkan oleh infeksi itu. Mengingat fakta yang mengerikan ini, maka berbagai tindakan pencegahan dan pengobatan telah dibuat untuk mengatasi kanker serviks atau kanker leher rahim.
Kanker serviks atau kanker leher rahim terjadi di bagian organ reproduksi seorang wanita. Leher rahim adalah bagian yang sempit di sebelah bawah antara vagina dan rahim seorang wanita. Di bagian inilah tempat terjadi dan tumbuhnya kanker serviks. Apa penyebab kanker serviks atau kanker leher rahim? Bagaimana cara pencegahannya? Serta bagaimana cara mengatasinya jika sudah terinfeksi HPV?

HPV

Kanker serviks disebabkan infeksi virus HPV (human papillomavirus) atau virus papiloma manusia. HPV menimbulkan kutil pada pria maupun wanita, termasuk kutil pada kelamin, yang disebut kondiloma akuminatum. Hanya beberapa saja dari ratusan varian HPV yang dapat menyebabkan kanker. Kanker serviks atau kanker leher rahim bisa terjadi jika terjadi infeksi yang tidak sembuh-sembuh untuk waktu lama. Sebaliknya, kebanyakan infeksi HPV akan hilang sendiri, teratasi oleh sistem kekebalan tubuh.

Penyebab dan Gejala Kanker Serviks

Kanker serviks menyerang daerah leher rahim atau serviks yang disebabkan infeksi virus HPV (human papillomavirus) yang tidak sembuh dalam waktu lama. Jika kekebalan tubuh berkurang, maka infeksi HPV akan mengganas dan bisa menyebabkan terjadinya kanker serviks. Gejalanya tidak terlalu kelihatan pada stadium dini, itulah sebabnya kanker serviks yang dimulai dari infeksi HPV dianggap sebagai "The Silent Killer".
Beberapa gejala bisa diamati meski tidak selalu menjadi petunjuk infeksi HPV. Keputihan atau mengeluarkan sedikit darah setelah melakukan hubungan intim adalah sedikit tanda gejala dari kanker ini. Selain itu, adanya cairan kekuningan yang berbau di area genital juga bisa menjadi petunjuk infeksi HPV. Virus ini dapat menular dari seorang penderita kepada orang lain dan menginfeksi orang tersebut. Penularannya dapat melalui kontak langsung dan karena hubungan seks.
Ketika terdapat virus ini pada tangan seseorang, lalu menyentuh daerah genital, virus ini akan berpindah dan dapat menginfeksi daerah serviks atau leher rahim Anda. Cara penularan lain adalah di closet pada WC umum yang sudah terkontaminasi virus ini. Seorang penderita kanker ini mungkin menggunakan closet, virus HPV yang terdapat pada penderita berpindah ke closet. Bila Anda menggunakannya tanpa membersihkannya, bisa saja virus kemudian berpindah ke daerah genital Anda.
Buruknya gaya hidup seseorang dapat menjadi penunjang meningkatnya jumlah penderita kanker ini. Kebiasaan merokok, kurang mengkonsumsi vitamin C, vitamin E dan asam folat dapat menjadi penyebabnya. Jika mengkonsumsi makanan bergizi akan membuat daya tahan tubuh meningkat dan dapat mengusir virus HPV.
Risiko menderita kanker serviks adalah wanita yang aktif berhubungan seks sejak usia sangat dini, yang sering berganti pasangan seks, atau yang berhubungan seks dengan pria yang suka berganti pasangan. Faktor penyebab lainnya adalah menggunakan pil KB dalam jangka waktu lama atau berasal dari keluarga yang memiliki riwayat penyakit kanker.
Sering kali, pria yang tidak menunjukkan gejala terinfeksi HPV itulah yang menularkannya kepada pasangannya. Seorang pria yang melakukan hubungan seks dengan seorang wanita yang menderita kanker serviks, akan menjadi media pembawa virus ini. Selanjutnya, saat pria ini melakukan hubungan seks dengan istrinya, virus tadi dapat berpindah kepada istrinya dan menginfeksinya.

Deteksi Kanker Serviks

Bagaimana cara mendeteksi bahwa seorang wanita terinfeksi HPV yang menyebabkan kanker serviks? Gejala seseorang terinfeksi HPV memang tidak terlihat dan tidak mudah diamati. Cara paling mudah untuk mengetahuinya dengan melakukan pemeriksaan sitologis leher rahim. Pemeriksaan ini saat ini populer dengan nama Pap smear atau Papanicolaou smear yang diambil dari nama dokter Yunani yang menemukan metode ini yaitu George N. Papanicolaou. Namun, ada juga berbagai metode lainnya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV dan kanker serviks seperti berikut:
  • IVA

    IVA yaitu singkatan dari Inspeksi Visual dengan Asam asetat. Metode pemeriksaan dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat. Kemudian diamati apakah ada kelainan seperti area berwarna putih. Jika tidak ada perubahan warna, maka dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks. Anda dapat melakukan di Puskesmas dengan harga relatif murah. Ini dapat dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat tanda yang mencurigakan, maka metode deteksi lainnya yang lebih lanjut harus dilakukan.
  • Pap smear

    Metode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau sikat untuk mengambil sedikit sampel sel-sel serviks atau leher rahim. Kemudian sel-sel tersebut akan dianalisa di laboratorium. Tes itu dapat menyingkapkan apakah ada infeksi, radang, atau sel-sel abnormal. Menurut laporan sedunia, dengan secara teratur melakukan tes Pap smear telah mengurangi jumlah kematian akibat kanker serviks.
  • Thin prep

    Metode Thin prep lebih akurat dibanding Pap smear. Jika Pap smear hanya mengambil sebagian dari sel-sel di serviks atau leher rahim, maka Thin prep akan memeriksa seluruh bagian serviks atau leher rahim. Tentu hasilnya akan jauh lebih akurat dan tepat.
  • Kolposkopi

    Jika semua hasil tes pada metode sebelumnya menunjukkan adanya infeksi atau kejanggalan, prosedur kolposkopi akan dilakukan dengan menggunakan alat yang dilengkapi lensa pembesar untuk mengamati bagian yang terinfeksi. Tujuannya untuk menentukan apakah ada lesi atau jaringan yang tidak normal pada serviks atau leher rahim. Jika ada yang tidak normal, biopsi — pengambilan sejumlah kecil jaringan dari tubuh — dilakukan dan pengobatan untuk kanker serviks segera dimulai.

Mengobati Kanker Serviks

Jika terinfeksi HPV, jangan cemas, karena saat ini tersedia berbagai cara pengobatan yang dapat mengendalikan infeksi HPV. Beberapa pengobatan bertujuan mematikan sel-sel yang mengandung virus HPV. Cara lainnya adalah dengan menyingkirkan bagian yang rusak atau terinfeksi dengan pembedahan listrik, pembedahan laser, atau cryosurgery (membuang jaringan abnormal dengan pembekuan).
Jika kanker serviks sudah sampai ke stadium lanjut, maka akan dilakukan terapi kemoterapi. Pada beberapa kasus yang parah mungkin juga dilakukan histerektomi yaitu operasi pengangkatan rahim atau kandungan secara total. Tujuannya untuk membuang sel-sel kanker serviks yang sudah berkembang pada tubuh.
Namun, mencegah lebih baik daripada mengobati. Karena itu, bagaimana cara mencegah terinfeksi HPV dan kanker serviks? Berikut ini beberapa cara yang dapat Anda lakukan untuk mencegah kanker serviks.

Mencegah Kanker Serviks

Meski kanker serviks menakutkan, namun kita semua bisa mencegahnya. Anda dapat melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terinfeksi HPV dan akhirnya menderita kanker serviks. Beberapa cara praktis yang dapat Anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari antara lain:
  • Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai karotena, vitamin A, C, dan E, dan asam folat dapat mengurangi risiko terkena kanker leher rahim.
  • Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapat meningkatkan risiko terkena kanker serviks.
  • Hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun.
  • Hindari berhubungan seks selama masa haid terbukti efektif untuk mencegah dan menghambat terbentuknya dan berkembangnya kanker serviks.
  • Hindari berhubungan seks dengan banyak partner.
  • Secara rutin menjalani tes Pap smear secara teratur. Saat ini tes Pap smear bahkan sudah bisa dilakukan di tingkat Puskesmas dengan harga terjangkau.
  • Alternatif tes Pap smear yaitu tes IVA dengan biaya yang lebih murah dari Pap smear. Tujuannya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV.
  • Pemberian vaksin atau vaksinasi HPV untuk mencegah terinfeksi HPV.
  • Melakukan pembersihan organ intim atau dikenal dengan istilah vagina toilet. Ini dapat dilakukan sendiri atau dapat juga dengan bantuan dokter ahli. Tujuannya untuk membersihkan organ intim wanita dari kotoran dan penyakit.

Hidup Sehat Tanpa Kanker Serviks

Kanker serviks bisa dicegah dan bisa diobati. Deteksi sejak dini dan rutin melakukan Pap smear akan memperkecil risiko terkena kanker serviks. Ubah gaya hidup Anda dan juga pola makan Anda agar terhindar dari penyakit yang membunuh banyak wanita di dunia ini. Dengan demikian, maka kesehatan serviks atau leher rahim lebih terjamin. Dengan penanganan yang tepat, kanker serviks bukanlah sesuatu yang menakutkan.

kanker payudara

Kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

Penyebab
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor risiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.



Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko yang berpengaruh adalah :
1. Usia.
Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
2. Pernah menderita kanker payudara.
Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.
3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.
4. Faktor genetik dan hormonal.
5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker.
6. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.
7. Pemakaian pil kb atau terapi sulih estrogen.
8. Obesitas pasca menopause.
9. Pemakaian alkohol.
10 Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.
11. Bahan kimia.
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.
12. DES (dietilstilbestrol).
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita kanker payudara.
13 Penyinaran.

Gejala dan Tanda
Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur.

Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan adalah benjolan atau massa di ketiak, perubahan ukuran atau bentuk payudara, keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah), perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu), payudara tampak kemerahan, kulit di sekitar puting susu bersisik, puting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal, nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara. Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

Pencegahan
Banyak faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker.

Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembuhan jika masih pada stadium dini.

Sadari, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.

Penatalaksanaan
Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Pengobatannya terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat penghambat hormon.

Terapi penyinaran digunakan untuk membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening.

Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel yang berkembangbiak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.

kanker paru-paru

Kanker Paru-paru, seperti semua kanker-kanker, berakibat dari suatu kelainan pada unit dasar kehidupan tubuh yaitu sel. Secara normal, tubuh memelihara suatu sistim dari pemeriksaan-pemeriksaan (checks) dan keseimbangan-keseimbangan (balances) pada pertumbuhan sel-sel sehingga sel-sel membelah untuk menghasilkan sel-sel baru hanya jika diperlukan. Gangguan atau kekacauan dari sistim checks dan balances ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor.
Tumor-tumor bisa menjadi jinak atau ganas; ketika kita berbicara "kanker", kita merujuk pada tumor-tumor yang dipertimbangkan sebagai ganas. Tumor-tumor jinak biasanya dapat diangkat dan tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Tumor-tumor ganas, pada sisi lain, tumbuh secara agresif dan menyerang jaringan-jaringan lain dari tubuh, mengizinkan masuknya sel-sel tumor kedalam aliran darah atau sistim limfatik yang menyebar tumor ke tempat-tempat lain di tubuh. Proses penyebaran ini diistilahkan metastasis; area-area pertumbuhan tumor pada tempat-tempat yang berjarak jauh disebut metastases. Karena kanker paru-paru cenderung untuk menyebar, atau metastasize, sangat awal dalam perjalanannya, ia adalah suatu kanker yang sangat mengancam nyawa dan satu dari kanker-kanker yang paling sulit dirawat. Karena kanker paru-paru dapat menyebar ke organ mana saja didalam tubuh, organ-organ tertentu — terutama kelenjar adrenal, hati, otak, dan tulang — adalah tempat-tempat yang paling umum untuk kanker paru-paru menyebar.
Paru-paru juga adalah suatu tempat yang palig umum untuk penyebaran kanker-kanker dari bagian-bagian lain tubuh. Area-area penyebaran tumor terbentuk dari tipe sel-sel yang sama seperti tumor asalanya atau tumor primer. Contohnya, jika kanker prostat menyebar melalui aliran darah ke paru-paru, itu adalah kanker prostat yang menyebar kedalam paru-paru dan bukannya kanker paru-paru.
Fungsi utama paru-paru adalah pertukaran gas-gas antara udara yang kita hirup dan darah. Melalui paru-paru, karbondioksida dikeluarkan dari tubuh dan oksigen dari udara masuk kedalam aliran darah. Paru kanan mempunyai tiga lobes, dimana paru kiri dibagi menjadi dua dan suatu struktur kecil yang disebut lingula yang adalah sama dengan lobe tengah. Jalan-jalan udara utama yang memasukki paru-paru adalah bronchi, yang bercabang dari trachea. Bronchi bercabang secara progresif kedalam jalan-jalan udara yang lebih kecil yang disebut bronchioles yang berakhir pada kantung-kantung kecil yang dikenal sebagai alveoli, dimana pertukaran gas terjadi. Paru-paru dan dinding dada ditutupi oleh suatu lapisan jaringan yang tipis yang disebut pleura.
Kanker-kanker paru-paru dapat timbul dibagian mana saja dari paru-paru, dan 90%-95% dari kanker-kanker paru-paru diperkirakan timbul dari epithelial, atau sel-sel lapisan dari jalan-jalan udara yang lebih besar dan lebih kecil (bronchi dan bronchioles); untuk sebab ini, kanker-kanker paru-paru kadangkala disebut bronchogenic carcinomas atau bronchogenic cancers. Kanker-kanker dapat juga timbul dari pleura (lapisan jaringan tipis yang mengelilingi paru-paru), disebut mesotheliomas, atau jarang dari jaringan-jaringan pendukung didalam paru-paru, contohnya, pembuluh-pembuluh darah.

Berapa Umum Kanker Paru-Paru ?

Kanker paru-paru bertanggung jawab paling banyak untuk kematian-kematian yang disebabkan kanker pada pria-pria dan wanita-wanita diseluruh dunia. The American Cancer Society memperkirakna bahwa 213,380 kasus-kasus baru kanker paru-paru di Amerika akan didiagnosis dan 160,390 kematian-kematian yang disebabkan kanker paru-paru akan terjadi pada tahun 2007. Kanker paru-paru sebagian besar adalah suatu penyakit dari orang tua; hampir 70% dari orang-orang yang terdiagnosis dengan kondisi ini adalah berumur diatas 65 tahun, dimana kurang dari 3% kasus-kasus terjadi pada orang-orang dibawah umur 45 tahun.
Kanker paru-paru adalah tidak umum sebelum tahun 1930s namun meningkat secara dramatis melalui dekade-dekade berikutnya ketika merokok meningkat. Pada banyak negara-negara yang sedang berkembang, kejadian kanker paru-paru sedang mulai menurun mengikuti pendidikan publik tentang bahaya-bahaya merokok dan program-program penghentian merokok yang efektif. Meskipun demikian, kanker paru-paru tetap berada diantara tipe-tipe kanker yang paling umum pada kedua-duanya pria dan wanita diseluruh dunia.
Kanker paru-paru juga telah melewati kanker payudara dalam mengakibatkan kematian-kematian yang paling terkait dengan kanker pada wanita-wanita di Amerika.

Kanker Hati

Kanker hati perlu diwaspadai gejala-gejala yang mendahuluinya. Jika tidak segera ditangani, nyawa si penderitalah taruhannya.
Diperlukan informasi yang memadai bagi masyarakat agar lebih peduli terhadap risiko terjangkit penyakit kanker hati
A.      Tipe Kanker
Kanker merupakan salah satu organ vital di dalam tubuh yang berperan besar pada kelangsungan hidup seseorang. Fungsi paling penting dari kanker adalah menyalurkan vitamin dan nutrisi ke seluruh tubuh, memproduksi protein yang akan membersihkan darah, dan mengeluarkan racun dari dalam tubuh.
Ada dua tipe kanker yang berpotensi menyerang hati:
  1. Kanker primer
    Sel-sel kanker pertama kali terbentuk di dalam hati dan selanjutnya menyebar dan merusak organ lain. Kanker jenis ini yang paling sering diderita masyarakat adalah hepatocellular carcinoma.

  2. Kanker Metastasized
    Kanker yang menyerang hati ini berasal dari sel-sel kanker yang terbentuk di organ lain. Ia menyerang hati karena prinsip kerja hati yang menyaring darah dari racun dan virus. Organ-organ yang menjadi tempat tumbuh sel kanker diantaranya: colon, pankreas, perut, dan dada.
B.       Penderita
Orang yang didiagnosis menderita kanker hati berusia diatas enam puluh tahun. Dari sebuah survei di Kanada, setiap tahun sekitar 1800 orang didiagnosis menderita kanker hati, dan separuh lebih adalah lelaki.
C.      Penyebab kanker hati
Penyebab kanker hati sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Namun kanker hati dapat dikenali dari faktor-faktor yang bisa diidentifikas, penyakit yang pernah atau sedang diderita. Meliputi:
  1. Hepatitis B kronis
  2. Terinfeksi hepatitis C
  3. Cirrhosis pada liver
  4. Diabetes mellitus
  5. Terinfeksi racun, seperti jamur aflatoxin, vinyl chloride, anabolic steroids, dan arsenik
  6. Akibat merokok
D.      Gejala dan komplikasi pada penderita kanker hati
Mengetahui gejala kanker hati sama halnya dengan melakukan trial error. Gejala yang sering ditunjukkan kadang tidak menunjukkan seseorang menderita kanker hati. Beberapa hal yang dirasa cukup menunjukkan seseorang kanker hati adalah sebagai berikut:
  1. Ascites : Kondisi di mana liver mengalami akumulasi cairan sehingga mengganggu keseluruhan kinerja liver dan metabolisme tubuh.
  2. Jaundice : Kulit menjadi berwarna kuning dan keseluruhan mata menjadi putih
  3. Demam
  4. Menggigil
  5. Merasa lelah yang luar biasa
  6. Nausea
  7. Nyeri pada perut
  8. Kehilangan gairah makan
  9. Berat badan yang turun drastis
  10. Nyeri pada punggung dan bahu
  11. Urin yang berwarna gelap
  12. Terjadi pendarahan di bagian dalam tubuh
Untuk memastikan bahwa seseorang menderita kanker hati, diperlukan perawatan oleh dokter. Beberapa tes yang bisa dilakukan adalah:
  1. Tes darah untuk memeriksa kandungan enzim pada liver
  2. Abdominal ultrasound untuk mengetahui ukuran liver dan apakah ada tumor di dalamnya
  3. Magnetic resonance imaging (MRI) pada abdomen
  4. Computed tomography (CT) scan pada abdomen
  5. Laparoscopy
  6. Biopsy
  7. Angiography
  8. Sinar X pada dada untuk mengetahui persebaran sel kanker
E.       Katagori kanker hati
  1. Localized resectable
    Kanker hanya pada satu titik di liver dan tidak berpotensi menyebar. Dapat diangkat.

  2. Localized unresctable
    Sel kanker masih pada satu bagian liver, tidak bisa diangkat.

  3. Advanced
    Sel kanker telah menyebar di liver dan kemungkinan besar juga mempengaruhi organ lain di dalam tubuh.

  4. Recurrent
    Kanker kembali timbul padahal sudah dilakukan perawatan